Sweetmobil - Formulaire de réservation

FORMULAIRE DE RÉSERVATION

RETOUR SITE INTERNET

01. Coordonnées personne transportée

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone

Adresse Choisissez une adresse suggérée pour remplir automatiquement le NPA et la localité.

NPA/Localité Tapez au moins 2 chiffres ou 2 lettres, par exemple 11, 1196 ou Gl.

Adresse e-mail (réception confirmation transport)

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02. Information transport

Adresse de prise en charge

Adresse de destination

Date du transport

Heure de prise en charge

Heure de rendez-vous

Trajet aller-retour?

Fauteuil roulant?

Transport VIP?

Remarque sur le transport

2/3

03. Facturation

Les coordonnées sont identiques pour la facturation ?

Lien avec la personne prise en charge

Comment pouvons-nous vous envoyer la facture ?

Adresse e-mail (pour la facturation)

Nom

Prénom

p.a

Adresse

NPA / Localité Tapez au moins 2 chiffres ou 2 lettres pour lancer la recherche.

N° Téléphone

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