Sweetmobil - Formulaire de réservation

FORMULAIRE DE RÉSERVATION

RETOUR SITE INTERNET

01. Coordonnées personne transportée

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone

Adresse

NPA/Localité

Adresse e-mail (réception confirmation transport)

1/3

02. Information transport

Adresse de prise en charge

Adresse de destination

Date du transport

Heure de prise en charge

Heure de rendez-vous

Trajet aller-retour?

Fauteuil roulant?

Transport VIP?

Remarque sur le transport

2/3

03. Facturation

Les coordonnées sont identiques pour la facturation ?

Lien avec la personne prise en charge

Comment pouvons-nous vous envoyer la facture ?

Adresse e-mail (pour la facturation)

Nom

Prénom

p.a

Adresse

NPA / Localité

N° Téléphone

3/3